PhDr. Pavel Janský a kol.,
Dětský diagnostický ústav a Středisko výchovné péče Hradec Králové

Zdůvodnění potřeby studie a její cíle

Syndrom ADHD je významným rizikovým faktorem při vývoji dětí a k jeho plnému rozvoji dochází v situacích, kdy na primární organické symptomy navazují poruchy sociálního přizpůsobení, mající vyjádření v následných poruchách chováni, vytvářejících sekundární symptomatiku. V takové situaci existuje reálné nebezpečí možné neurotizace jedince, včetně fixace poruch chováni do povahových změn ve smyslu psychopatologizace osobnosti.

Vztah neuropsychologických dysfunkcí syndromu ADHD k problémovému chování, včetně agresitivy, je v literatuře poměrně hojně doložen.

Přidružení poruch chování k syndromu ADHD uvádí Prior(1997) a korelace mezi hyperaktivitou, impulzivitou, poruchami pozornosti a výchovnými problémy s pozdější kriminalitou uvádí Moffit (1990). Wodrich (1994) potvrzuje riziko vývoje projevů ADHD v dětství k rozvoji antisociálního chování v dospělosti.

Dle šetření odborných pracovníků Dětského diagnostického ústavu v Hradci Králové je mechanizmus rozvoje poruchy v návaznosti na problémy sociálního přizpůsobení typický pro významné procento dětí zařazovaných i již umístěných ve speciálních školských zařízeních pro výkon ústavní a ochranné výchovy. (Na základě výsledků statistického šetření v letech 96 - 2000 bylo zjištěno, že do DDÚ HK bylo v tomto období umístěno v průměru 56% dětí s diagnózou ADHD).

Za zvláště rizikovou ve vztahu k vývoji antisociální poruchy chování, agresivity, včetně abůzu návykových látek a vývoje psychiatrických obtíží, je považována hyperaktivní porucha a impulzivita dětí. Požadavky na jejich výchovu, vzhledem k nutné optimalizací metod, postupů, forem práce i celkové atmosféry, jsou velmi náročné a při možnostech, kterými disponuje většina současných speciálních školských zařízení pro výkon ústavní výchovy, těžko splnitelné. Dlouhodobým cílem těchto zařízení v návaznosti na jejich nutnou diverzifikaci musí být optimalizace výchovně terapeutických a režimových programů poskytované péče. Potřebný komplexní interdisciplinární přístup péče by měl být realizován na rovinách psychoterapie, rodinné terapie, farmakoterapie, nebo terapie pomocí specifické metody EEG-biofeedback.

Metoda EEG - biofeedback, stojící na rozhraní mezi terapií, tréningem a učením, využívající psychologické metody operantního podmiňování k výsledné neuroregulaci mozku, je jednou z možností, která v komplexu dalších léčebných a terapeutických postupů může významně zlepšit prognózu vývoje značného procenta těchto dětí.

Jedná se o metodu, která prostřednictvím biologické zpětné vazby autoregulující mozkovou aktivitu, intervenuje do psychických, psychosomatických i somatických funkcí. Indikací pro metodu jsou především dysfunkce mozkové činnosti, mající charakter nadměrného útlumu (under-arousal), nebo nadměrné aktivace (over-arousal), případně obojí. Původ těchto stavů, rezultujícíh mimo jiné v oslabení kortikální regulace chování, bývá buď v strukturálních (morfologických), nebo fukčních deficitech.

Podstatou metody je cílené využívání vztahu mezi fyziologickými frekvencemi elektrické aktivity mozku a příslušnými psychickými stavy. EEG křivka obsahuje frekvence v rozpětí 0,5 až 30 Hz, ale jejich proporcionální zastoupení se mění v závislosti na psychické aktivitě jedince. Proto lze tvrdit, že každému fyziologickému a psychickému stavu odpovídá charakteristická frekvence EEG. Tuto zákonitost využívá EBFT trénink, kdy se motivovanému klientovi zadávají postupně náročnější úkoly v podobě cílů počítačových her a ten prostřednictvím svého aktuálního psychického stavu, pozitivně ovlivňovaného terapeutem a dosaženými výsledky, řídí nejen hru, ale také produkci příslušných frekvencí elektrické činnosti mozku, které jsou propojeny s prožitkem úspěchu ze hry. Obtížnost hry řídí terapeut prostřednictvím nastavení citlivosti počítačového filtru vůči snímání těch frekvencí, které je třeba u klienta posílit nebo inhibovat. Tak se na principu operativního podmiňování posilují nejen specifické subfrekvence EEG, ale také příslušné psychické stavy a behaviorální projevy.

Cílem studie proto bylo ověřit efektivitu metody EEG-biofeedback také u vysoce ohrožené skupiny děti s poruchami chování, umístěné v zařízencích pro výkon ústavní a ochranné výchovy a po zpracování příslušné metodiky využívat tuto metodu ve smyslu sociálně patologické prevence v praxi speciálních školských zařízení.

Jasné vymezení poruchy, včetně definování vstupních charakteristik probandů je nezbytným předpokladem validity předkládané studie. Vzhledem k širokému rozsahu symptomatologie ADHD, které je nutno chápat jako mnohovrstevné neuropsychické oslabení, způsobené interakcemi genetických dispozic, neurofyziologických charakteristik a psychosociálních vlivů, jsem považoval za důležité a z pohledu speciálních školských zařízení za prospěšné zaměřit studii na děti s diagnostikovanou hyperkinetickou poruchou chování ( F90.1), neboť v této kategorii jsou splněna kritéria jak pro hyperkinetickou poruchu F90, tak i pro poruchu chování F91, (Říčan, Krejčířová, 1995), což odpovídá vybrané cílové skupině. Zařazení do souboru, vyžadující k hyperaktivitě přidruženou impulzivitu, agresi, delikvenci nebo dissociální chování, odpovídá častým charakteristikám dětí, umísťovaných do školských výchovných zařízení.

Psychopatologické projevy dětí, které byly zařazeny do výzkumné studie, měly výrazně externalizovanou symptomatiku hyperkinetického okruhu, manifestující se jak deficitem pozornosti, soustředění, hyperaktivitou a častou impulzivitou, tak i poruchami v oblasti chování a přizpůsobení, které byly konkrétní příčinou problémů ve školských zařízeních a hlavním důvodem přijetí k výchovně terapeutickému pobytu. Ve všech případech musela předcházet diagnostika ADHD.

Cílem studie je tedy ověřeni efektivity a možnosti využiti metody EEG - biofeedback při terapii dětí s hyperkinetickou poruchou chováni v praxi speciálních školských zařízení a vytvoření předpokladů pro zpracování příslušné metodiky.

K výhodám studie provedené u dětí v režimu výkonu nařízené ústavní výchovy patří ekonomická dostupnost pro všechny probandy bez komerčních tlaků a maximálně řízené, kontrolované podmínky realizace (interní pracovníci DDÚ a SVP HK v rámci svého pracovního úvazku a ve shodě s pracovní smlouvou uskutečnili 1800 hodin tréninku EBFT, kromě veškerých dalších souvisejících psychologických a speciálně pedagogických šetření).

Rozsah a zaměření studie, směřované k ověření možností úpravy hyperaktivní poruchy chování v podmínkách ústavní péče, jsou ojedinělé. Svou speciálně pedagogickou složkou je studie přínosná nejen pro školská zařízení, ale také doplní stávající vypracované výzkumné studie.

Pokud se potvrdí přínos využití metody FBFT v podmínkách speciálních školských zařízení pro výkon ústavní a ochranné výchovy, bude možné po vypracování příslušné metodiky významně zkvalitnit poskytovanou péči, včetně prevence sociálně patologických jevů.

Celá studie je k dispozici v různých formátech na stránkách http://www.ddu-hk.cz/aktualne/studie.htm