Peter Pöthe
Vyšlo ve sborníku «Raný vývoj dítěte a možnosti rané intervence», Praha, Futurum, 2001

Kvalita raných vztahů

Každý člověk se rodí do vztahu. Základní funkcí vztahu je přežití jedince. Podmínkou přežití je zajištění bezpečného prostředí, které dítě chrání před nepříznivými extrauterinními vlivy. Hledání bezpečí a ochrany má vrozený, instiktivní charakter, který odvozen z evolučního vývoje (Bowlby,1969/1982). U lidského mláděte se hledání bezpečí projevuje hlasovými a motorickými projevy v podobě křiku, pláče a vytváření tělesného kontaktu s primárním pečovatelem, kterým nejčastějí bývá matka. Na sluchové, visuální a taktilní podněty dítěte matka odpovídá poskytováním bezpečí a ochrany prostřednictvím smyslových a motorických projevů, mezi které patří například hlazení, kolébání, ohřívání, krmení, mluvení nebo zpívání. matka nebo jiný primární pečovatel tímto recipročním chováním kontinuálně a predikovatelně odstraňuje existenční strach dítěte, který psychoanalytik D.W.Winnicott nazval anihilační úzkostí. Primární pečovatel se tak stává hlavním emočním regulátorem dítěte.

Vzájemné interakce mezi matkou a dítětem dávají vzniknout specifické emoční a kognitivní zkušenosti dítěte, která formuje jeho schopnost emoční adaptace a způsob sociálního chování v budoucnosti. Spolehlivé poskytování bezpečí a odstraňování anihilační úzkosti matkou vytváří předpoklady pro vznik vztahu, který psychiatr a psychoanalytik sir John Bowlby nazval bezpečnou vazbou (secure attachment) (Bowlby,1969/1982). Podle Bowlbyho a jeho následovníků je bezpečná vazba podmínkou maximální realizace kognitivního a metakognitivního potenciálu dítěte a rozvoje uspokujujících sociálních vztahů.

Odrazem zkušenosti chování dětí v situaci v podmínkách specifického testu "Strange Situation Test", kdy je dítě ponecháno bez matky v neznámé místnosti ve společnosti neznámé osoby. Předmětem pozorování je tzv. "reunion situationů", tj. chování dítěte po návratu krátkodobě vzdálené matky.
Celosvětově srovnávací studie prokázaly, že bezpečná vazba mezi dítětem a pečovatelem se vyskytuje přibližně u dvou třetin dětské neklinické populace (Ainsworth et al., 1979). Asi třetině dětí jsou jejich matky nebo jiní dominantní pečovatelé, schopny poskytovat emoční a fyzickou ochranu pouze nekonsistetně anebo vůbec. Zkušenost těchto dětí podmiňuje vztah, který se nazývá nejistá vazba (insecure attachment) (Ainsworth, 1978). Chování dětí s nejstou vazbou můžeme rozdělit do následujících tří kategorií:

a.Děti s tzv. úzkostně vyhýbavým typem nejisté vazby (typ A) v zájmu získání ochrany před vnitřním a vnějším ohrožením projevy své úzkosti soustavně potlačují. Obranná strategie těchto dětí odráží zkušenost, že jim matka věnuje pozornost a poskytuje bezpečí pouze v případě, když nedělají "problémy, jsou-li tzv. "hodné" a "nezlobí". Klinicky se matky a dominantní pečovatelé dětí s vyhýbavou vazbou jeví jako málo citlivé a nepřístupné. Na podněty dítěte odpévídají obvykle pozdě nebo nepatřičně.

b.Děti s tzv. úzkostně ambivalentním typem nejisté vazby (typ C) své negativní emoce dávají naopak výrazně najevo, někdy až nepřiměřeným způsobem. Agravace projevů úzkosti a frustrace vyplývá z toho, že protektivní reakce matky v situaci ohrožení přicházejí nepravidelně a nepredikovatelně, takříkajíc podle nálady matky. O co méně je dítě svou matkou jisté, o to více projevuje svoji potřebu. K dramatickým scénám typicky dochází v separačních situacích, kdy dítě hlasitě a neohraničeně dlouho naříká. Matky těchto dětí reagují lidově řečeno podle nálady. Klinicky se tyto matky jeví jako spíše uzavřené, emočně stažené a nezúčastněné.

c.Zvláštním případem nejisté vazby je desorganizovaný/desorientovaný typ vazby (D typ). Tento typ je charakteristický zejména pro děti tělesně a psychicky týrané. U dětí s D typem nejisté vazby můžeme během vyšetření "Strange situation test" pozorovat řadu bizarních motorických a vokálních projevů, ve smyslü nedokončených, necílených či asymetrických pohybů, změn výrazů tváře či zárazů a zpomalení tělesného pohybu. Celkově se chování těchto dětí při návratu matky do místnosti jeví jako neorganizované až chaotické. Příčinu neorganizovaného chování lze hledta v instinktivním hledání blízkosti matky v situaci ohrožení vyprovokovaným jejím odchodem a neznalostí prostředí. Dítě se po návratu matky přibližuje k ní v naději, že jej zbaví úzkosti a poskytne mu ochranu. Na druhou stranu si uvědomuje, že matka, která mu v minulosti opakovaně ublížila, může být zdrojem nejen bezpečí ale i nového ohrožení. Dítě se tak ocitá v intezivním konflitku mezi instiktivním přáním hledat bezpečí u svého pečovatele a potřebou ochrany před novým ublížením. Na rozdíl od dětí s B a C typem vazby, které úzkost dětí s dezorganizovanou vazbou zůstává nevyřešena. Tyto děti se proto klinicky jeví jako přehnaně opatrné, sociálně stažené, pasivní a zakřiknuté. Chování týraných dětí je v ostrém kotrastu k chování dětí emočně deprivovaných avšak netraumatizovaných dětí, které jsou naopak sociálně dezihibované až hyperaktivní. Pasivita týraných dětí má funkci obrany a vyplývá ze snahy snížit počet traumatických interakcí s pečovatelem na minimum.

Vnitřní rizikové faktory

Z teorie vazby vyplývá, že způsob, jakým dítě svého pečovatele "používá" k odstranění své anihilační úzkosti, je v přímé souvislosti s jeho chováním. Chování matek a dominantních pečovatelů vůči dítěti je podminěno stovkami známých a neznámých, vědomých a nevědomých vlivů, které se uplatňují jak v přítomnosti, tak v minulosti. Chování matky podléhá jak aktuálnímu vztahovému kontextu, tak vlastní zkušenosti z raného vztahu s vlastním pečovatelem, resp. kvalitou vazby mezi matkou dítěte a její matkou. Srovnáváním kvality vazeb v následních generacích můžeme dospět k závěru, že typ vazby mezi dítětem a jeho matkou se do značné míry překrývá s typem vazby mezi matkou a její matkou v dětství. Řada studií například prokázala, že typ vazby dítěte odpovídá typu vazby matky s její matkou v 75 až 80%. (např. Fonagy, Target, 1997). Tento objev napověděl, že mezi jednotlivými generacemi existuje přenos vazby.

Spolupracovnice Johna Bowlbyho, Nancy Kaplan a Mary Main, vypracovaly specifické vyšetření, pomocí kterého můžeme kvalitu vazby rodiče ke svému rodiči, měřit stejně spolehlivě jako je tomu u dětí v případě "Strange situation test". "Adult attachment inteview", jak se toto vyšetření nazývá, zahrnuje speciální techniku dotazování na rané zkušenosti z dětství. Podobně jako děti, i dospělé lze na základě výsledku vyšetření rozdělit do několika kategorií:

a.a) Jistí (secure) nebo autonomní dospělí explorují svoje pocity a vzpomínky na dětství jasným a koherentním způsobem. Při popisování problémů ve vztahu s rodiči, například různých traumat a separací, jsou schopni svoje minulé a současné prožitky dobře integrovat a dát do souvislosti.

b.b) Odmítající (dissmissing) dospělí při popisu zkušeností z dětství, znižují význam situací spojených s vyhledáváním bezpečí a ochrany. Sami sebe prezentují jako nezávislí, silní jedinci, kteří svým okolím nejsou nijak zasaženi. Své rodiče mají tendence idealizovat. Své dětství často popisují jako báječné, při přímém dotazu si však nejsou schopni vybavit jakoukoli konkrétní vzpomínku, která by toto přesvědčení potvrzovala. Na jakoukoli smutnou nebo stresující událost z dětství si téměř vůbec nevzpomínají. Pocity nejistoty a obav se snaží deaktivovat a vytěsnit stejně úspěšně jako to dělají děti s vyhýbavou vazbou.
Matky, patřící do této skupiny dospělých, se cítí ve své mateřské roli často nepohodlně. Mají tendence prožívat se jako bezcenné, nehodnotné bytosti. Jejich negativní sebehodnocení souvisí s jejich zkušeností s vlastními matkami, které nedostatečně odpovídaly na jejich vazbové chování v situaci ohrožení. Výsledkem deaktivace vazbového chování a projevů úzkosti a strachu je omezení protektivního chování u vlastního dítěte.

c.c) Zapletení (enmeshed) dospělí zůstavají ve svých vztazích a vzpomínkách na ně jakoby "chyceni". Při sdělování zkušeností z dětství se často zaplétají do vysvětlování rodinných problémů, při nichž prožívají hněv a frustraci. Obvykle mají slabý pocit identity a ještě pořád se snaží vyhovět nárokům rodičů. "Zapletené" matky popisují proces péče o dítě jako ideální, dokonce zábavný děj. Svoje dítě prožívají buď nekriticky, až nereálně pozitivně, nebo jej naopak vidí jako těžko zvladatelné, problematické, nezralé či pořád vzteklé. V situaci ohrožení svého dítěte reagují opožděně nebo poskytnou pouze omezenou ochranu.

d.d) Nerozřešení (unresolved) dospělí se chovají při sdělování zkušeností z dětství neuspořádaně nebo neorganizovaně. Jejich projev je poznamenán ulpíváním na detailech a všeobecnou ztrátou důvěry, jenž se jeví jako důsledek prožitých traumat v dětství. Tito lidé často iracionálně věří, že příčinou traumat jako byly ztráta vztahu, týrání, sexuální zneužití či násilí mezi rodiči, byli oni sami. Svými minulými zkušenostmi jsou někdy zcela zahlceni. Postoje k dětství jsou poznamenány nedokončeným truchlením nad ztrátami, které si většitou neuvědomují. Matky v této skupině dospělých se subjektivně prožívají jako bezmocné a neschopné zvládat emoční projevy dítěte a poskytovat mu bezpečí před ohrožením. Během pečování používají hysterii, tělesné a psychické násilí ve formě donucování či trestání. Svoje děti popisují jako nezvladatelné, divoké a nekontrolovatelné. Ve fantazii těchto matek je dítě všemocnou bytostí, která nad ní vládne a záměrně je trápí. Prostřednictvím projektivní identifikikace se dítě stává nositelem jejich nenaplněných potřeb matky a odpovědným za její emoční frustraci. Úkolem dítěte v nevědomé fantazii matky je uspokojování jejich emočních potřeb. Výměna rolí mezi dítětem a matkou se stává zdrojem řady traumat a odmítání, které u dítěte formují stejný intrapsychický pracovní model, jaký měla matka. Intrapsychický pracovní model (IPM) funguje jako nevědomý plán, podle něhož se matka vztahuje a chová ke svému dítěti. Způsob pečování matek s dezorganizovaným IPM je chaotický a rozvrácený.

Vnější rizikové faktory

Traumatizující chování rodiče vůči dítěti se odehrává v reálném kontextu partnerských, rodinných, sociálních či pracovních vztahů. V rámci těchto vztahů působí desítky vlivů, z nichž některé riziko ubližení dítěti zvyšují a jiné snižují. Mezi rizikové vlivy týrání a zanedbávání dítěte patří mimo jiné: nedonošenost dítěte, tělesný a mentální handicap dítěte, vrozené či chronické nemoci, biologická nezralost rodiče, sociální izolace, nedostatečující sociální a finanční podmínky, závislost rodiče na psychoaktivních látkách a jiné psychické poruchy, partnerské násilí, nezaměstnanost, absence společenské kontroly, absence legalislativní úpravy sociálně právní ochrany dítěte, přítomnost násilí ve společnosti a mnohé další. Všechny tyto faktory se navzájem podmiňují a potencují.

Rozpoznávání rizikových faktorů je základním východiskem všech preventivních projektů v oblasti násilí na dětech. Předpokládá se, že množství rizikových faktorů je v přímé souvislosti s výskytem týráním dítěte v rodině. Důslednou detekcí vnějších rizikových faktorů v rodinách ve Velké Británii se v posledních letech došlo k překvapivému závěru, že špatné zacházení s dítětem neodpovídá počtu rizikových faktorů v jeho prostředí. Zjistilo se, že například v rodinách, které byly z hlediska přítomných rizikových faktorů hodnocené jako vysoce rizikové, k ubližování dítěte vůbec nedošlo. Naopak, v rodinách označených za bezpečné, se dětem často ubližovalo (Morton, Browne,1998). Příčinou neúspěšné predikce týrání v rodině je skutečnost, že ani v jednom z dosavadních modelů prevence nebyla zahrnuta oblast vztahu dítěte a matky či jiného dominantního pečovatele. Při tom, je víc než jasné, že každé týrání vzniká ve vztahu a žádné týrání mimo vztah neexistuje.

Výsledky dlouhodobého sledování matek a dětí prokázaly, že bezpečná vazba mezi dítětem a matkou funguje jako významný protektivní faktor, který dítě chrání před týráním a zanedbáváním (Morton, Browne 1998). Například, mladá maminka, která vychovává svoje dítě bez náležitého sociálního zázemí, finanční pomoci a podpůrného partnera, nemusí péči o svoje dítě nijak zanedbávat, ani mu aktivně či pasivně ubližovat, pokud s ním má bezpečnou vazbu. Naopak maminka s dobrým rodinným a sociálním zázemím, vychovávající svoje dítě v relativním blahobytu a za podpory okolí, může své dítě emočně zanedbávat nebo jej dokonce psychicky či fyzicky týrat, pokud s ním sdílí vazbu dezorganizovanou.

Možnosti prevence

Z uvedených zjištění vyplývá, že klíčem k účinné prevenci všech druhů týrání a zanedbávání dětí v rodině nemůže být pouhá detekce vnějších rizikových faktorů, ale odhadování kvality vzájemného vztahu mezi pečovatelem a dítětem. Kvalita vztahu mezi matkou a dítětem závisí na jejím intrapsychickém pracovním modelu. Ten je odrazem kvality vazby s vlastní matkou. Intrapsychické pracovní modely zůstávají relativně stabilní celý život. V průběhu života jedince se však mohou vyskytnout okolnosti, které tyto "pracovní" modely mění a přizpůsobují novým podmínkám. V životě dítěte se mohou objevit události, které způsobí změnu bezpečné vazby na vazbu nejistou. Mezi tyto události řadíme například rozvod rodičů, ztrátu rodiče, fluktuaci rodičovských postav, častou změnu bydliště, selhání ve škole, působení v kriminálních skupinách (v gangu) a různé formy traumatizace. Ke změně vazby a intrapsychického pracovního modelu může dojít i v dospělosti. Může se tak dít například při ztrátě životního partnera, rozvodu, časté změně sociálního prostředí, ztrátě zaměstnání, nebo závislosti na psychoakitvních látkách či závažné nemoci.

Mezi události, které mohou ústit do ztráty vazby patří například opakované a dlouhodobé separační situace. Typickým příkladem separace je hospitalizace dítěte násilně odděleného od matky. Právě dlouhodobou separaci v nemocnici použil Bowlby na popsání procesu odpoutání (detachment) od dominantního pečovatele. J. Bowlby rozdělil tento proces do tří stadií (Bowlby,1969/1982):

1.Ve stadiu protestu (protest) dítě prožívá akutní úzkost z oddělení matky a hlasitě projevuje svůj nesouhlas s násilným oddělením.

2.Stadium zoufalství (despair) je charakterizované neustálým přemýšlením, emočním stažením se a pocitem bezmoci.

3.Stadium odpoutání (dettachment) je relativním uzdravením se z předešlých stadií. Výsledkem prolongované separace není obnovení normálního vazbového chování, ale připoutání se k neživým předmětům a zaujetí samým sebou. Tyto tendence jsou zdánlivě překryté vysokou, ale povrchní sociabilitou, tak jak jí vidíme u deprivovaných dětí.

Ke změnám intrapsychických pracovních modelů však může docházet i opačním směrem, tedy z neorganizovaných naorganuizované a z nejistých na bezpečné. Katalyzátorem bezpečné vazby se může stát například zkušenost narození vlastního dítěte nebo přítomnost blízkého člověka, s kterým jedinec může "probrat" a do jisté míry i emočně propracovat své zážitky z dětství.

K proměně intrapsychických pracovních modelů nemusí docházet jenom spontánně, ale i kontrolovaným zásahem ve smyslu. Cílené psychoterapeutické intervence. Ta umožní důkladné znovuprožití vztahových dynamik v dětství, jejich uvědomění a emoční a kognitivní propracování. V rámci přenosového vztahu s terapeutem může tzv. rizikový rodič zažít novou, nepoznanou zkušenost bezpečného vztahu. Konečným cílem psychoterapie matek s dezorganizovanými intrapsychickými modely je flexibilní integrace přenosové zkušenosti a následné zlepšení adaptace na emoční potřeby dítěte.

Ačkoli změny vyvolané psychoterapií probíhají na psychické, tedy reprezentativní úrovni, doprovází je řada kognitivních a behaviourálních změn. Výhodou psychodynamických principů léčby je skutečnost, že mnohé z nich se dají uplatnit i v krátkodobém časovém rámci, jenž se z hlediska klientů zdá více reálným. Při krátkodobé, několikatýdenní psychoterapeutické intervenci můžeme aplikovat zásady vycházejcící z teorie vazby, které sir Bowlby na sklonku (1988) svého života shrnul následovně:

1.Poskytování bezpečného základu, z kterého může jedinec explorovat své traumatické (tedy i separační) prožitky z dětství, které zůstávají neodkryty.
2.Poskytování prostoru pro uvažování o vztazích v současnosti
3.Posilování uvažování o vztahu k terapeutovi
4.Explorace souvislostí mezi vztahy a prožitky v minulosti a vztahy k partnerovi
5.Umožnění získání náhledu, že současné intrapsychické reprezentace sebe a jiných nemusí být adekvátní a hledání jejich nových alternativ.

---------------------------------
LITERATURA
/1/ Ainsworth M.D.S.:Infant-mother attachment.American Psychologist, 34, 1978
/2/ Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S.:Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ:Erlbaum, 1979
/3/ Bowlby J: Attachment and Loss:Vol.1.Attachment (2nd ed.). New York:Basic Books., 1982
/4/ Bowlby J.: A secure base:Clinical implications of attachment theory.London: Routledge & Kegan Paul, 1988
/5/ Fonagy P., Target M., Steele M., Steele H., Leigh T., Levinson A., Kennedy R.: Morality, Disruptive Behaviour, Borderline Personality Disorder, Crime, and Their Relationships to Security of Attachment. In L. Atkinson, K. J. Zucker: Attachment and Psychopathology, (Eds.), The Guilford Press, New York, str.223-277, 1997
/6/ Morton N., Browne K.:Theory and observation of attachment and its relation to child maltreatment: A review, Child Abuse & Neglect, Vol.22, No 11, 1998
/7/ Stern, D.N.: The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York:Basic Books., 1985
© Peter Pöthe, 2001

Převzato z http://www.cspap.cz/sources/Articles/Pothe2001Teorie.asp
Zveřejněno s laskavým svolením autora.